ACS - akute koronêre sindroom

IV Samorodskaya,

Professor, Doktor in die Mediese Wetenskappe

akute koronêre
sindroom

Multi-dissiplinêre span besluit

Met behulp van moderne metodes van behandeling vir akute koronêre sindroom (ACS)
- 'n term wat na 'n groep van kliniese tekens of simptome
sodat vermoed akute miokardiale infarksie (MI) of onstabiel
angina, gee hoop vir 'n aansienlike vermindering in die hospitaal
mortaliteit en verbeter prognose in die tydperk langtermyn.

'N paar jaar gelede, navorsing en internasionale tendense is
'n opsomming van die All-Russiese Wetenskaplike Vereniging van Kardiologie in Russies aanbevelings oor diagnose
en behandeling van pasiënte met miokardiale infarksie met ST-segment opstand (2007), sonder ST elevasie en onstabiele angina (2006). In 2010, gepubliseer deur die Europese aanbeveling
Society of Cardiology (ESC) op die keuse van metodes van miokardiale revascularizatie, nasionale riglyne vir die hantering van pasiënte met ACS in Australië
Brittanje, die resultate van die internasionale
konsensus oor die hantering van pasiënte met ACS. in 2013
American Heart
Samelewing (ACCF / AHA) het opgedateer
aanbevelings vir die hantering van pasiënte met ACS
ST segment opstand.  

Die besluit oor taktiek
pasiëntbestuur in ACS as 'n hoogte so sonder ST-segment opstand is nie altyd uniek eenvoudige, vereis dikwels multi-dissiplinêre deelname
'n span van spesialiste wat gebaseer is op kliniese riglyne, verloop van die siekte, ouderdom van die pasiënt, voorwaardes
omgee. Terselfdertyd in alle pasiënte met 'n vermeende ACS
moet 'n elektrokardiogram voer (in die afwesigheid van
veranderinge of twyfelagtige data wat nodig is herhaal opname intervalle 15
-30 minute, afhangende van die kliniese toestand van die pasiënt), en die moontlike vlakke van studie
vir hartensieme, is verpligte gebruik van aspirien beskou. in
Alle aanbevelings word verkies Endovaskulêre tegnieke
miokardiale revascularizatie in die teenwoordigheid van 'n ervare gekwalifiseerde personeel.
Fibrinolitiese terapie (as 'n eerste stap van die verskaffing van sorg aan pasiënte met ACS met ST-segment opstand) om daardie situasies relevant bly,
wanneer dit onmoontlik om ting uit te voer
vir 120 minute na
voorkoms van pyn (in die afwesigheid van kontra en indien sedert pyn was nie meer as
12 uur). Wanneer ACS sonder om fibrinolitiese ST segment
terapie is nie toegedien word.

As die risiko van 'n hartaanval en / of sy
hoë komplikasies

deelnemers
die skep van professionele advies in Europa, die Verenigde State van Amerika is van mening dat die implementering van
koronêre angiografie binne 2 uur vanaf die oomblik van toelating
word aanbeveel indien 'n pasiënt met 'n aanval van angina op mediese agtergrond
die behandeling van die simptome voortduur of terugkeer
angina waargeneem dinamiese ST segment veranderinge, suggestief van skade ontwikkeling
of miokardiale infarksie; hemodynamische
onstabiliteit, beduidende ventrikulêre aritmie. Presterende angiografie (met gevolglike
revascularizatie) vir 24 uur na opname van die pasiënt se na 'n hospitaal met ACS word aanbeveel in geval van 'n hoë
risiko van miokardiale infarksie, lewensbedreigende
komplikasies en dood. Soortgelyke tydsberekening van koronêre angiografie word aanbeveel in
Waar nodig differensiële diagnose van ACS met ander
dringende omstandighede (pulmonale embolisme, dissektering
aneurisme aorta). In gevalle van akute koronêre sindroom sonder segment ST lift teen 'n lae risiko van lewensbedreigende
komplikasies en dood tydens hospitaalverblyf
behandeling, maar aanhoudende simptome van angina en / of ischemie veroorsaak
tydens die vrag toets, koronêre angiografie gevolg deur revascularizatie by
nodig en moontlik is dit raadsaam om in 'n gegewe tydperk uit te voer
hospitalisasie binne 72 uur na opname. in die
indien die pasiënt is tot 'n mediese fasiliteit, waar dit onmoontlik is
uit te voer 'n koronêre angiografie, is dit oorgedra word na die toepaslike hospitaal (bv
Plaaslike Vaskulêre Sentrum).

algemene
beskou taktiek ting (-dwelm bedek stent
of onbedek) met die infarksie verband hou slagaar tromboekstratsiey (by
nodig), terwyl ACS c lift
ST segment
ongeag van die implementering en werking van fibrinolitiese terapie (volgens
Aanbevelings van die 2013 ACC na fibrinolitiese terapie word aanbeveel om te presteer
FCT en ting is nie vroeër as
2-3 ure). As c-segment opstand akute koronêre sindroom ST, behalwe infark slagaar, is daar ernstige
vernauwing in ander are, is hul nood ting net uitgevoer word
vir diegene met ernstige hartversaking en / of kardiogeniese skok. Met ander
gevalle vertraag ting word uitgevoer - die behoefte aan en tydsberekening van
besluit om na die stress toets voor ontslag van die pasiënt uit
hospitaal. Volgens die aanbevelings van kundiges van die Verenigde State 2013, sonder stents
Die coating is verkieslik gebruik word in gevalle waar die pasiënt
siektes en toestande met 'n hoë risiko van bloeding, hoë waarskynlikheid,
dat die pasiënt nie voldoen binne 'n jaar van dubbele antiplaaitjie regimen
terapie, en dit is waarskynlik die daaropvolgende operasie uit te voer
bedrywighede. Verder het aangedui die aanbevelings wat die c-segment opstand ACS ST ting na 24 uur vanaf die oomblik van sy
Ontwikkeling nie getoon in die gevalle 1-2 vaskulêre letsels in die afwesigheid van
tekens behoud van miokardiale ischemie. In seldsame gevalle (onder sekere
situasies) uitgevoer angioplastie.

Die besluit oor die metode van revascularizatie in pasiënte met akute koronêre sindroom sonder segment ST styging, en in ACS c ST segment opstand, maar in die afwesigheid van
koronêre plaaslike vernouing van kroonslagare, beslis "skuldig" in
ACS of het multivessel siekte, waarin die implementering van
Ting is tegnies onmoontlik of risiko dat die kapasiteit van meer as
die voordeel ontvang deur verskeie kenners (kardiovaskulêre chirurg,
kardioloog, 'n spesialis op die gebied van
Endovaskulêre diagnose en behandeling) met die
kliniese, angiographic data evaluering fraksionele vloei reservaat,
die verwagte langtermynopbrengs prognose.

medikasie ondersteuning
noodwendig

Wanneer ACS met ST-segment opstand baie kenners glo dat die huidige taktiek van die pasiënte in die
Dit hang grootliks af van gesondheid stelsel die land se
(Streek) om primêre Endovaskulêre intervensie uit te voer (sonder vooraf
trombolise) vir 2 ure op die ontwikkeling van kliniese simptome in 'n pasiënt.

As daar word verwag dat die tyd van die eerste kontak met die pasiënt
mediese personeel voor die uitvoering van koronêre angiografie sal meer as 2 wees
ure, die pasiënte
(In die afwesigheid van kontra) moet trombolise voer met
daaropvolgende aflewering na die kliniek vir die uitvoering van angiografie en revascularisatie
infarksie binne 3-24 ure. In sulke gevalle, as die agtergrond van trombolise
ST segment opstand behou meer as 50% van die aanvanklike vlak en / of retrosternale
pyn, die pasiënt toon nood koronêre angiografie. Indien dit suksesvol is,
trombolise koronêre angiografie en revascularizatie (indien aangedui) mag
uitgevoer word binne 24 uur. Die aanbevelings het gesê dat
revascularizatie kan die prognose en die implementering daarvan deur 24-60 te verbeter
uur na die aanvang van die kliniese simptome, maar slegs in daardie gevalle waar
Daar is herhalende angina en / of miokardiale ischemie bespeur tydens
instrumenteel studies.

uit
Afhangende van die tipe van ACS en revascularizatie metode is verpligtend
dwelm ondersteuning, wat Antiplatelet sluit,
antiplaatjieterapie, betablokkeerders terapie, inhibeerders van angiotensien omskakeling
ensiem, statins. Geneesmiddelterapie word individueel aangepas
Afhangende van die vorm van ACS erns, teenwoordigheid soputsvuyuschie patologie. die
Hierdie publikasie sal fokus slegs op antiplaatjieterapie,
gepaardgaande metodes van miokardiale revascularizatie.

Segment opstand ACS sonder S T

die
sulke gevalle Endovaskulêre revascularizatie metodes
aangestel is as "dubbel" antiplaatjieterapie dat mondelinge sluit
asetielsalisielsuur (ASA) en Clopidogrel (of prasugrel of
ticagrelor). ASA aan die eerste ontvangs van 150-300 mg (250-500 mg of in die vorm van
in / in bolus) gevolg deur 'n dosis van 75-100 mg / dag dosis laai
600 mg van Clopidogrel (so vroeg as moontlik) gevolg deur toediening van 75
mg / dag vir 9-12 maande prasugrel - 60 mg dosis laai, gevolg deur
neem 10 mg / dag, of ticagrelor - 180 dosis mg laai, gevolg deur
neem 90 mg 2 keer per dag. Aanduidings vir verdere gebruik
GPIIb-III inhibeerders word beskou as 'n hoë risiko van intracoronary trombose in pasiënte wat angioplastie en / of ting
kroonslagare.

die
aanbevelings NICE (UK) wys daarop dat
Pasiënte teen 'n hoë risiko van kardiovaskulêre gebeure (geprojekteer 6 maand
sterfte as 3%) en onderworpe aan koronêre angiografie en revascularizatie
binne 96 uur vandat die toelating roetine gewys
aanstelling van eptifibatide of tirofiban. Abciximab is aangestel as 'n terapie,
gepaardgaande Endovaskulêre revascularizatie indien geen
Vermoë om ander inhibeerders van GPIIb-III toewys. Daar moet kennis geneem word dat in
In teenstelling met NICE leiding (UK) aanbevelings
European Society of Cardiology "voorkeur" gegee abciximab (Graad
aanduidings I), op dieselfde tyd vir eptifibatide
of tirofiban Stel Klas IIa.

Keuse en dosis
antikoagulante te angiografie voer
revascularizatie in pasiënte sonder ACS
opheffing ST segment bepaal op grond van
Stratifikasie van risiko van trombotiese, isgemiese en hemorragiese komplikasies. Teen 'n baie hoë risiko
iskemiese gebeure (byvoorbeeld, wanneer hemodynamische onstabiliteit vuurvaste lewensgevaarlike aritmieë) pasiënt
direk afgelewer met X-straal en dit opgedra
ongefraksioneerde heparien (UFH) as / in 'n bolus van 60 O / kg met daaropvolgende
infusie gedurende die revascularizatie in samewerking met 'n dubbel
antiplaatjieterapie. Teen 'n hoë risiko van bloeding kan gebruik word
monoterapie bivalirudine bolus van 0,75 mg / kg, gevolg deur infusie van 1,75
mg / kg / hr. Vir pasiënte met 'n gemiddelde risiko van iskemiese gebeure (byvoorbeeld,
stabiele hemodynamica, maar 'n positiewe troponien toets, terugval
angina, dinamiese veranderinge in die ST-segment), wat geskeduleer is vir indringende prosedures 24-48
uur na behandeling opsies bestaan voor koronêre angiografie
beplan Endovaskulêre miokardiale revascularizatie:

• Vir pasiënte <75 jaar

Ongefraksioneerde heparien 60 O / kg in die vorm van op / in bolus,
dan die aftreksel onder beheer van die geaktiveerde gedeeltelike tromboplastientyd
(GGTT) of enoxaparin 1 mg / kg s.c. x 2 per dag of Fondaparinux 2.5 mg / dag
Bivalirudine onderhuids of 0,1 mg / kg as / in 'n bolus gevolg deur infusie
0.25 mg / kg / uur

• Vir pasiënte ≥75 jaar

Ongefraksioneerde heparien 60 O / kg in die vorm van op / in bolus,
dan infusie onder beheer GGTT

Of enoxaparin 0.75 mg / kg x 2
dag Fondaparinux of 2,5 mg / dag onderhuids of Bivalirudine 0.1 mg / kg as 'n
Ek / bolus gevolg deur infusie van 0,25 mg / kg / hr.

in
pasiënte met 'n lae risiko van kardiovaskulêre gebeure (sonder om
troponien en ST-segment veranderinge), meer konserwatiewe beplan
behandeling en opgedra fondaparinux (2.5 mg / dag onderhuids) of enoxaparin (1
mg / kg s.c., 2 keer per dag in pasiënte ≥75 jaar - 0,75 mg) en ongefraksioneerde heparien (60 O / kg
as in / bolus, gevolg deur infusie onder beheer GGTT).

ACS met ST-segment opstand  

in hierdie
kliniese situasie is 'n "dubbele" ACK antiplaatjieterapie (opgedra 150-300 mg mondelings of
250-500 mg as / in 'n bolus gevolg deur administrasie van 75-100 mg / dag) en prasugrel
(60 mg ladingsdosis gevolg deur administrasie van 10 mg / dag), of ticagrelor (ladingsdosis van 180 mg
gevolg deur administrasie van 90 mg 2 keer per dag) of Clopidogrel (ladingsdosis 600
gevolg deur administrasie
75 mg / dag). Die aanbevelings van die European Society of Cardiology sê dat
prasugrel en ticagrelor klopidogrel meer effektief in terme van die vermindering
frekwensie gekombineer isgemiese eindpunte en stent trombose in pasiënte
MI opstand ST, en dit maak nie die risiko van verhoog
erge bloeding. Volgens die aanbevelings van die ASS 2013 is nie prasugrel
Dit word aanbeveel vir pasiënte met
'n geskiedenis van 'n beroerte of TIA. In die geval dat voor die aanvang van die
mediese instelling om koronêre angiografie en ting pasiënt uit te voer
fibrinolise is uitgevoer en dit was minder as 24 uur en vir dieselfde tydperk was nie gewoond
klopidogrel (prasugrel), dan klopidogrel ladingsdosis is 300 mg,
Prasugrel is 'n 60 mg.

Teen 'n hoë risiko
intracoronary trombose, saam met 'n dubbele antiplaatjieterapie
Dit beveel die gebruik van GPIIb-III-inhibeerders (abciximab / v bolus van 0,25 mg / kg, gevolg deur infusie van 0,125 mg / kg / min tot
die maksimum vlak van 10 mg / min vir 12 uur.). Op die oomblik is daar geen
afdoende bewys groter doeltreffendheid GPIIb-III inhibeerders wanneer dit gebruik word in
prehospital of voor kateterisering.

as 'n
UFH antistolterapie terapie word gebruik (in / in bolus 60 O / kg in kombinasie met 'n GPIIb-III inhibeerder of / bolus 100 E / kg sonder
GPIIb-III) inhibeerder. Bivalirudine as monoterapie plaas UFH in kombinasie met 'n inhibitor van GPIIb-III soos aanbeveel deur ACC 2013
Dit word aanbeveel vir pasiënte met 'n hoë risiko van groot bloei (bolus van 0,75 mg / kg, gevolg deur infusie van 1,75
mg / kg / uur); Terselfdertyd, is fondaparinux nie aanbeveel as gevolg van die hoë risiko
kateter trombose.

Volgens die verklaring volg uit
hospitaal dubbele antiplaatjieterapie word gebruik vir ten minste 12 maande.

Spesifieke aandag moet gegee word aan die kombinasie van
klopidogrel en proton pomp inhibeerders, wat algemeen gebruik word vir die voorkoming van
gastroïntestinale bloeding. Volgens die konsensus van die werkgroep vir die voorkoming van trombotiese
en hemorragiese komplikasies ICSI gekombineerde gebruik van dwelms aan pasiënte
lae risiko van GI bloeding is nie getoon, moet hulle gelyktydig gebruik word geïndividualiseer op die basis van
met inagneming van die voordele en risiko's. net
PPI medikasie van die groep - Pantoprazole - nie 'n "mededinger" klopidoglelya
vir isoënsiem CYP2C19. Aan die ander kant
geen hoë-gehalte kliniese toetse te evalueer die effek van die gesamentlike
toepassing van Pantoprazole en Clopidogrel
om die risiko van konkurrente kardiovaskulêre en hemorragiese verminder
komplikasies. Alternatiewelik PPI kan H2 reseptor blokkers - Famotidine, ranitidien.

roetine medikasie
terapie

Beta-blokkers wat in die eerste 24 uur van die tyd van alle pasiënte met ACS
in die afwesigheid van hartversaking met 'n lae uitset sindroom,
kardiogeniese skok en standaard kontra met die gebruik van hierdie groep middels.
Toelating beta blokkers het dwarsdeur die tydperk van hospitalisasie en na
state.
ACE inhibeerders aangestel
Alle pasiënte met anterior miokardiale infarksie, uitwerping breuk minder as 40% in die afwesigheid van
kontra. As daar kontra vir ACE inhibeerders gebruik blokkers
angiotensien II reseptor. antagoniste
aldosteroon aangedui in pasiënte met simptomatiese hartversaking
en / of die teenwoordigheid van diabetes. Langdurige gebruik van al statins getoon
pasiënte met ACS (geen kontra).